Анализ корневых причин: не торопитесь вздыхать с облегчением и думать, что съехали с серпантина

Источник: материал написан в соавторстве двумя экспертами по качеству: Мэтью Барсалоу, сертифицированным в ASQ (American Society for Quality) «Черным поясом» по «Шесть сигм» и Робертом Перкином, ведущим менеджером «BorgWarner Turbo Systems». Материал, который мы предлагаем вашему вниманию здесь представляет собой перевод их совместной статьи «Root Cause Analysis: Not Out of the Mountains, Yet».

Если ехать по трассе I-70 от Скалистых гор (The Rockies, – ред.), вы обязательно проедете место, где кажется, что сложный и опасный спуск завершился, но там висит забавная табличка: «Грузовикам: не обманитесь, еще четыре мили крутых спусков и неожиданных поворотов». Смысл сообщения в том, что рано расслабляться и еще требуется все ваше внимание, чтобы благополучно доехать до плоской равнинной местности. Так же с анализом корневых причин. Когда вы его проводите, есть этапы работы, на которых вам покажется, что все уже в полном порядке. Вы успокоитесь, а именно тут вас может поджидать что-то существенное, что нельзя пропустить. Например:

• вы нашли корневую причину (root cause, – ред.), которая почти наверняка и вызывает проблему;
• корневая причина является только симптомом, а не корневой причиной как таковой;
• у вашего клиента пропал интерес к проблеме, пока вы искали ее причину;
• проблема вдруг перестала проявлять себя, как будто исчезла сама собой.

Все перечисленное – опасные и обманчиво благополучные обстоятельства, с которыми может столкнуться каждый из нас. Когда вы достигаете их в своем расследовании, не надо успокаиваться, нужно все равно сохранять все свое внимание, чтобы достичь «безопасной территории».

Многие проблемы, если не большинство, вызывает не один фактор, а несколько, эти факторы еще и вдобавок находятся в сложной взаимосвязи. Ели вы уже торжествуете, потому что нашли один из них, подождите, если вы успокоитесь на этом, то проблема повторно даст о себе знать и вновь проявится в виде брака и затрат. Что еще хуже, такой обвал, после, казалось бы, триумфа, деморализует вашу команду и подорвет всеобщую веру в необходимость прилагать усилия и перестраивать работу. Пострадает и ваша репутация, и ваше «маленькое расследование». Всегда спрашивайте «Почему это случилось?», когда, как вам кажется, вы нашли корневую причину. Например, автор статьи «Искусство анализа корневых причин» Видъясагар Апана призывает задавать в случае возникновения проблемы вопрос «Почему?» пять раз – тогда «удастся докопаться до настоящей корневой причины». Из практики можно сказать, что первая обнаруженная корневая причина в действительности является следствием другой, еще более глубоко запрятанной ошибки. Вряд ли стоит говорить, что если вы устраняете лишь следствие – не причину, то проблема повторно даст о себе знать. Обязательно ищите настоящие причины, «подсадные» ошибки приведут вас к ним.

Представьте себе завод, на котором почему-то произошла неудачная сборка продукта. Давайте проведем анализ корневых причин. Нам нужно задать свои «5 Почему?». Первый вопрос будет: «Почему сборка не удалась?». Оказалось, что во время операции распался скрепляющий составляющие конструкции болт. Идем дальше. Устранение болта не решит проблему. Этого недостаточно, чтобы предотвратить повторение дефекта. Это внешняя проблема, которая ни в коем случае не является «корневой». Следующий вопрос: «Почему распался болт?». Возможно, что это произошло потому, что он был изготовлен так, что его размеры не годились для того, для чего он был предназначен. Так, «А почему болт неправильных размеров?». Выясняется, такой размер был прописан в чертеже. Тут можно бы поправить чертеж, внести правильные размеры и закрыть вопрос, но и это «подсадная» проблема. Бросите поиск и очень скоро обнаружите, что ничего не исправлено.

Команде, которая занимается корректирующими действиями нужно сформулировать новый вопрос: «Почему неверные размеры попали в чертеж?». На первый взгляд мы достигли начала: неверные параметры указал неопытный инженер. Теперь его нужно просто дополнительно обучить. НЕ тут-то было. Задаем новый вопрос: «Почему неопытный инженер выбрал неверный болт?». Быть может, окажется, что нет спецификаций на крепления вашего изделия. Теперь, наконец, у нас есть корневая причина того, почему возник наш брак и можно перейти к выработке корректирующих действий. Дополнительной мерой может послужить выработка стандарта креплений, отсутствие которого, как мы выяснили, поспособствовало тому, что возник дефект.

Подчас бывает, что ваш клиент, будь то внутренние или внешние по отношению к компании силы, уже не будет озабочен проблемой, которой вы занимаетесь, но это не значит, что и вам стоит бросить начатое дело и успокоиться.

Если вы не отыщете настоящую корневую причину, сочетание факторов или один фактор, то у вас нет никаких гарантий, что ситуация под контролем, поскольку вы ничего по-настоящему не выяснили. Вы не управляете ситуацией. Нам в нашей практике приходилось нередко видеть крупные компании, которые «получают привет из прошлого», обнаруживая брак, о котором они когда-то уже сообщали поставщику. Частенько в таких случаях закупщик наказывает поставщика за то, что расследование причин он бросил преждевременно или не получил в нем результата. Мы уже писали здесь, что порой проблема как бы исчезает сама собой. Поблагодарите судьбу за то, что это снимет с вас прямое давление актуальности вопроса, но ни в коем случае не сделайте ложного вывода о возможности все бросить. Вам неизвестно почему проблема вдруг перестала проявлять себя? Тогда вы не можете знать и почему она вообще появилась… В такой ситуации вы тоже не на коне и идете слепым по краю каждый раз ожидая, что все возобновится. Общим у всех описанных случаев является то, что вам нужно понадежнее усесться в водительском кресле и упорно вести свое расследование до настоящей цели – настоящей корневой причины. Наткнуться вы можете на множество провоцирующих факторов, которые поучаствовали в появлении брака, поэтому нужно подойти к проблеме с разных сторон. Нужно не просто понять проблему, полностью понять механику ее образования. Дайте финальный аккорд, введя корректирующие действия, которые точно устранят выявленные неблагоприятные факторы. Только теперь, после корректирующих действий можно вздохнуть с облегчением и поверить в то, что вы «едете по ровной дороге».

Перевод: сотрудник «Единый Стандарт» Валентин Рахманов.