Анализ корневых причин – Root Cause Analysis

Источник: оригинальная статья сайта «Mind Tools», чьей специализацией является консалтинг в области построения карьеры, команда «Mind Tools» работает по различным направлениям, один из них – бесплатные уроки на веб-ресурсе компании, в которых руководители могут приобрести недостающие навыки лидерства и знания в области менеджмента. Статья вышла на английском языке.

В медицине не сложно понять разницу между симптомами и лечением болезни. Сломанное запястье, например, просто-напросто, болит! Но обезболивающие убирают симптомы, для нормального срастания переломанной кости требуются иные средства. Но что вы делаете, когда сталкиваетесь с какой-нибудь проблемой на работе? Очертя голову бросаетесь бороться с симптомами или все же останавливаетесь и думаете о том, что, возможно, есть более глубокие причины возникновения проблем, заслуживающие вашего внимания? Если вы боретесь с симптомами, то, что вы получите в результате? Проблема почти наверняка повторится и заставит вас обращаться к ней снова и снова.

Напротив того, если вы вглядитесь глубже, чтобы понять, что же на самом деле вызывает проблему, вы сможете поправить лежащие в основе злополучной деятельности системы и процессы и изменить ситуацию к лучшему. Анализ корневых причин (Root Cause Analysis – RCA, – ред.) представляет собой популярную и часто используемую методу, дающую возможность ответить на вопрос: «Каковы истинные причины того, что проблема возникла?». Данный инструмент менеджмента помогает найти источник проблемы, для чего в рамках методики нужно осуществить ряд шагов. Итак, требуется:

1. Определить, что случилось.
2. Определить, почему что-то произошло.
3. Проанализировать: что необходимо предпринять, чтобы снизить вероятность того, что проблема заявит о себе еще раз.

Метод RCA исходит из того, что системы и события взаимосвязаны. Это означает, что действие, предпринятое в одной сфере, автоматически меняет другой аспект, а тот, в свою очередь, воздействует на следующий процесс. Отслеживая все подобные взаимосвязи в обратном порядке мы добираемся до точки, где проблема рождается, попутно вы выясняете как ситуация изменялась пока не вылилась в те симптомы, с которыми вам пришлось иметь дело. Обычно мы сталкиваемся с тремя типичными причинами возникновения проблем:

1. Физические причины. Как понятно, сюда входят абсолютно материальные вопросы: например, отказ автомобильных тормозов.
2. Человеческий фактор. Это когда люди делают что-то не так или не совершают каких-то действий, которые необходимы. Ошибки людей часто – подкладка под физическими причинами, которые мы упоминали. К примеру, кто-либо не залил тормозную жидкость, вот и отказали автомобильные тормоза.
3. Системные проблемы. Проблема может содержаться в системе, политике или процессе, которые используют люди для принятия решения и выполнения работы. Пример: никто не отвечает за техническое обслуживание автомобилей и вот кто-то забывает залить тормозную жидкость.

RCA анализирует все три типа причин возникновения проблем. При проведении этого анализа изучаются факты о последствиях, связанных с проблемой, скрытые обстоятельства, которые стоят организации издержек в той или иной форме и действия, приводящие к возникновению проблем. На практике это означает, что применяя RCA, вы получаете больше, чем просто информацию о корневых причинах.

Анализ корневых причин можно применить к любой ситуации. Степень проникновения в суть проблемы вы определяете сами и, надо сказать, что это потребует и здравого смысла, и способности к анализу. Никто не скажет вам, как далеко заходить в поисках, так как, теоретически, в поиске истинных причин можно углубиться в события Каменного Века, но стоит ли оно того?

Будьте внимательны и осторожны, чтобы не пропустить важные причины проблем, которые могут быть устранены.

Использование Анализа корневых причин

В RCA можно проследить шесть отчетливых шагов

• Шаг №1. Определяем проблему. Нужно ответить на следующие вопросы «Что происходит?», «Каковы конкретные симптомы проблемы?».
• Шаг №2. Сбор данных. Требуется ответить на следующие вопросы: «Каковы доказательства существования проблемы?», «Как давно проблема появилась?», «Какое влияние оказывает обнаруженная проблема?». Прежде, чем перейти к рассмотрению того, какие обстоятельства привели к возникновению проблемы, нужно исчерпывающе исследовать ситуацию, как она есть. Чтобы максимизировать эффективность RCA, создайте команду из экспертов и ключевых исполнителей – из людей, которые понимают ситуацию. Люди, которые больше других соприкасаются с проблемой, могут помочь вам лучше понять ее. Полезным инструментом может быть методология CATWOE (чеклист для систематизированного рассуждения, разработанный Питером Чеклэндом, – ред.). Вы рассматриваете при помощи CATWOE ситуацию с разных сторон: со стороны клиентов, людей, принимающих решения (акторов), со стороны изменяемого процесса, со стороны владельца процесса, со «стороны окружающего мира» и экологических ограничений.
• Шаг №3. Идентифицируйте возможные «причинные факторы». Задайте себе такие вопросы: «Какая последовательность событий привела к появлению проблемы?», «Каковы те условия, которые позволили проблеме возникнуть?», Есть ли второстепенные проблемы, сопровождающие главную?». На этой стадии выявите так много «причинных факторов» как вы можете. Слишком часто люди обнаруживают два или три фактора, играющие роль в создавшейся ситуации и затем останавливаются, но этого недостаточно! RCA – это именно тот инструмент, с которым можно забраться глубже в суть вещей, а не ухватиться за самые очевидные предпосылки. Используйте для идентификации «причинных факторов» следующие инструменты из арсенала менеджмента: Оценка (Appreciation, – ред.). Используя собранные факты определите возможные последствия. «5 Почему». Задавайте себе относительно интересующего аспекта постоянно вопрос «Почему?» до тех пор, пока не докопаетесь до подлинной причины проблемы. Анализ данных «вглубь» (Drill Down, – ред.). Просто разложите большую проблему на совокупность мелких, чтобы лучше понять общую ситуацию. Диаграммы причин и последствий. Картируйте по возможности все «причинные факторы», чтобы наилучшим образом «поймать» именно тот момент, когда родилась проблема.
• Шаг №4. Идентифицируйте корневые причины. Ответьте на вопросы: «Почему существуют «причинные факторы», обнаруженные вами?», «В чем настоящая причина того, что случилась проблема?». Применяя те же методы, которые вы использовали в Шаге №3, найдите корневые причины проблем.
• Шаг №5. Рекомендуйте и внедряйте решения. Задайте себе вопросы: «Что вы можете сделать, чтобы предотвратить повторное появление проблемы?», «Как внедрить корректирующие действия?», «Кто будет ответственным за действия по устранению проблемы?», «Каковы риски, сопровождающие внесение изменений?».

Анализируйте изменения, которые потребуется внести в разные взаимосвязанные процессы. Также очень важно планировать заведомо, так как вы должны предвосхищать последствия внедряемых решений. Таким образом, вы сможете избегать потенциальных рисков до их реализации. Одним из практических инструментов, которые способны в этом помочь бесспорно является FMEA (Failure Mode and Effects Analysis, – ред.). Эта полезная техника основывается на идее анализа рисков в контрольных точках, где внесение коррективов в работу может завершиться провалом. Чем в большем количестве процессов и функций вы на этапе планирования будете пользоваться FMEA, тем меньше вероятность того, что вам придется прибегать к RCA в связи с возникшей трудностью. Анализ последствий (Impact Analysis, – ред.) – еще один крайне полезный инструмент. Он сосредоточен на положительных и отрицательных последствиях внесения изменений в процессы, с которыми могут столкнуться взаимосвязанные системы вашего организационного механизма. Да! Не стоит забывать о «Кайдзен» и постоянном улучшении. Их идея в том, что постоянные небольшие улучшения в процессах делают систему лучше. Концепция «Кайдзен» утверждает, что люди, которые в практическом отношении связаны с тем или иным процессом в набольшей степени должны помочь в определении точек, где улучшения производятся. Если вместе с RCA в компании активно используется «Кайдзен», то эффективность и быстрота использования «Анализа корневых причин» сильно возрастает.

Что нужно запомнить?

Анализ корневых причин (RCA) – полезный бизнес-процесс, позволяющий решать и понимать проблемы организации. Поймите, какие именно негативные события происходят. Затем, посмотрите на системы организма компании, которые окружают «больное место» и идентифицируйте ключевые аспекты, повлекшие возникновение проблемы. Наконец, спланируйте действия, направленные на устранение корневых причин. Можно использовать много полезных инструментов, предоставляемых в наши руки менеджментом: «Диаграммы причин и последствий», «5 Почему», служат для «пожаротушения», когда проблема состоялась. FMEA и «Кайдзен» помогают снизить саму необходимость в RCA, так как работают на предупреждение. Как средство анализа работы, RCA – эффективный инструмент компетентной и стратегической общеорганизационной аналитики важных проблем, равно как событий и факторов, приводящих к их возникновению.

Перевод: сотрудник «Единый Стандарт» Валентин Рахманов.